Полиомелит, коклюш, корь, гепатит, эпидермический паротит (новое о прививках)

О ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМЕЛИТА
Задача полной ликвидации полиомиелита на Земле, поставленная ВОЗ, движется к своему завершению, хотя в срок до 2002 г. она выполнена вряд ли будет. Это связано с ситуацией в некоторых странах Азии и Африки, где в силу экономических и политических причин еще не удалось завершить ликвидацию этой болезни.

Напомню, что стратегия ликвидации полиомиелита включает проведение массовых туров вакцинации живой вакциной (2 раза в год), с тем чтобы полностью «забить» кишечник восприимчивой части населения (детей первых 3-5 лет) вакцинными вирусами, лишив тем самым дикий вирус полиомиелита возможности для размножения. Именно с целью одновременной вакцинации туры проводятся в сжатые сроки и повторяются для надежности через месяц, именно поэтому туровые вакцинации проводятся вне зависимости от того, сколько прививок ребенок получил к этому времени. В то же время, если туровая прививка по времени совпала с календарной, она «засчитывается», то есть дополнительная «календарная» доза вводиться не должна.

В настоящее время полиомиелит ликвидирован во всем Западном полушарии, во всех странах Европы (кроме Турции, где в 1998 г. были случаи заболевания), в Тихоокеанском регионе, включая Китай. Основными очагами, где еще есть полиомиелит, являются Пакистан, Афганистан и Индия, а также несколько стран Африки. Но и там, благодаря проведению туров вакцинации, заболеваемость резко снизилась, так что полной ликвидации полиомиелита можно ожидать к 2005 г.

В России полиомиелита нет уже три с лишним года. Однако положение с этой болезнью в Чечне неопределенное, так что помимо вакцинации беженцев целесообразно провести туры вакцинации и в 2000 г., по крайней мере в сопредельных с Чечней регионах. До полной ликвидации полиомиелита важно обеспечить и высокий охват прививками детей первого года жизни, которые наиболее восприимчивы к этому вирусу.

Международная сертификация ликвидации полиомиелита предусматривает проведение эпиднадзора за сходными с ним заболеваниями, проявляющимися развитием острого вялого паралича. Такой надзор ведется во всем мире, он предусматривает поиск полиовируса у всех больных острым вялым параличом детей до 15 лет. Такая работа в России ведется на хорошем уровне, так что мы можем рассчитывать на получение ликвидационного сертификата в ближайшие 2-3 года.


КОКЛЮШ - ПОКА ЕЩЕ БОЛЕЗНЬ СЕРЬЕЗНАЯ
Несмотря на проведение вакцинации, эта очень противная и далеко не безопасная инфекция отступает медленно. Во многом это связано с тем, что ранее плохо вакцинировавшиеся когорты детей выросли и оказались восприимчивыми. Действительно, среди заболевших очень много ребят школьного возраста. Но и сейчас полноценную вакцинацию против коклюша получают менее 90% детей первого года жизни, так что оставшиеся 10% обеспечивают достаточный «простор» для циркуляции возбудителя и заражения детей первых трех месяцев жизни, которых еще не начали вакцинировать. А именно эти дети болеют коклюшем очень тяжело.

Коклюшная вакцина (в составе АКДС) - самая реактогенная, при введении нашей вакцины высокую температуру дает 1% детей (при введении французского аналога этой вакцины - 9%). Значительная реактогенность этих цельноклеточных вакцин связана с тем, что помимо нужных для создания иммунитета антигенов они содержат довольно много балластных полисахаридов (жиро-белков) микробной оболочки, которые и вызывают повышение температуры. И хотя иммунитет после коклюшной прививки держится не очень долго (3-5 лет), последнюю дозу коклюшной вакцины у нас дети получают в 18 месяцев. Вводить ее более старшим детям трудно из-за выраженности реакций, так что защита от коклюша школьников, у которых иммунитет снижается, а также детей первых трех месяцев жизни, возможна только путем высокого охвата прививками детей 3-18 месяцев, что позволяет прервать цепочку передачи инфекции.

Прогресс в разработке коклюшной вакцины связан с созданием ее бесклеточного варианта. Такая вакцина за рубежом создана, она состоит из смеси 3-5 очищенных антигенов коклюшной палочки и не содержит липополисахарида микробной оболочки. Массовое применение этой вакцины показало ее неплохие защитные качества и уменьшение частоты легких и среднетяжелых реакций на ее введение. Бесклеточная вакцина дает меньше реакций у старших детей, так что ее можно вводить и школьникам, что позволяет снизить их заболеваемость коклюшем.

Несмотря на эти преимущества, ВОЗ не считает необходимым в настоящее время отказываться от цельноклеточных вакцин, тем более что бесклеточная вакцина в десятки раз дороже цельноклеточной. Температурная реакция после введения цельноклеточной вакцины может быть легко снята (или даже предупреждена) приемом парацетамола. В России пока создан лишь один компонент бесклеточной вакцины, зарубежные фирмы свои вакцины еще не лицензировали, так как массовое их применение наш бюджет не выдержит. Но ведь и с помощью цельноклеточной вакцины можно достичь большего, как это было в 70-80-х гг., когда случай коклюша был редкостью. Поэтому и хотелось бы видеть меньше отводов от этой прививки.


С КОРЬЮ ПОРА КОНЧАТЬ
Если вопрос о ликвидации коклюша не ставится, то в отношении кори он вполне уместен. Действительно, корью болеет только человек, вирус кори меняется мало, есть очень эффективная и безопасная вакцина, так что ее вполне возможно элиминировать (т.е. ликвидировать заболеваемость жителей страны или региона и обеспечить нераспространение инфекции при ее заносе извне). И эту задачу в прошлом году поставила ВОЗ - ее американское и европейское бюро. Согласно плану для Европы, корь следует элиминировать к 2007 г.

Реально ли это? Введение прививки против кори в возрасте 12-15 месяцев существенно уменьшает заболеваемость и смертность, но при низком (меньше 90%) охвате коревая инфекция продолжает циркулировать, обусловливая эпидемии каждые 3-5 лет, когда накапливается много восприимчивых лиц (тех, кто не был вакцинирован или у кого не выработался иммунитет). Введенная в России повторная вакцинация перед школой позволяет защитить этих детей, а также предотвратить у них угасание иммунитета. Если охват коревыми прививками в обеих возрастах будет выше 95%, то через 7-9 лет можно ожидать прекращения передачи кори, т.е. ее элиминации.

Почему это произойдет не сразу, вполне объяснимо тем, что многие подростки и молодые люди в свое время не получили вакцины против кори и остаются восприимчивыми. Об этом свидетельствует возрастная структура заболеваемости корью: в 1997-1999 гг. в России среди заболевших корью более 3/4 составили лица старше 15 лет. Ускорить элиминацию кори могут массовые кампании вакцинации школьников и молодых людей, такие кампании на Кубе, в Чили, в Англии полностью прервали передачу кори. Такая массовая кампания была предусмотрена приказом Минздрава РФ и выполняется в ряде регионов страны, что уже привело к резкому снижению заболеваемости - буквально до единичных случаев. Так что мы можем надеяться на выполнение поставленной ВОЗ задачи элиминации кори к 2007 г.

Ну а как доказать, что корь элиминирована? Это действительно непросто, поскольку, как показал опыт Англии, врачи нередко подозревают корь у детей с другими сопровождающимися сыпью заболеваниями. Поэтому в оставшиеся годы надо будет создать сеть лабораторий, которые смогли бы исследовать на корь каждый подозрительный случай.


КРАСНУХА - ЛЕГКАЯ БОЛЕЗНЬ?
У маленького ребенка краснуха протекает обычно столь легко, что многие родители считают ее не болезнью, а эстетическим недоразумением. С учетом незначительной тяжести краснухи вакцинации проводятся не для предупреждения этой болезни у детей, а чтобы уберечь от краснухи беременных и синдрома врожденной краснухи (СВК) плод. Дело в том, что когда заражается беременная женщина, даже если она будет болеть краснухой легко, заражение плода приведет к развитию многочисленных уродств, так что либо плод погибнет, либо родится ребенок-инвалид.

Почему в России прививок против этой инфекции раньше не делали, а была она введена в прививочный календарь лишь с 1998 г.? Дело в том, что при массовом посещении яслей и детских садов в СССР наши дети «активно» заражались краснухой, так что в 70-х гг. доля восприимчивых к краснухе женщин детородного возраста была незначительной - всего 3-6%. Сейчас, когда отнюдь не все дети посещают дошкольные учреждения, восприимчивыми к краснухе оказались 30-50% девочек-подростков. Не удивительно, что краснуха стала причиной 30-40% всех случаев врожденной патологии. Так что для нас борьба с врожденной краснухой - важная задача.

Каково положение с этими прививками в настоящее время? В России собственная вакцина еще не запущена в производство, но лицензировано несколько зарубежных вакцин. Стоимость этих вакцин невелика (0,5-1 доллар за дозу), однако федеральные средства на их закупку пока не выделены, так что вакцинацию проводят за счет средств местного бюджета или родителей. В условиях, когда нельзя обеспечить всех детей 1 года и 6 лет вакциной, наилучшей тактикой является вакцинация девочек-подростков, которые через несколько лет станут матерями. Именно такой подход был одобрен ВОЗ для Европы, подчеркнувшей, «что основной задачей по элиминации синдрома врожденной краснухи является защита женщин детородного возраста».

Вакцинация детей второго года жизни сможет снизить передачу краснухи и, следовательно, уменьшить риск заболевания беременных только при высоком охвате детей прививками - более 95%. При меньшем охвате произойдет сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы, что может привести даже к увеличению частоты СВК. Именно это произошло в Греции, где вакцинация маленьких детей против краснухи с 1973 г. охватывала от 20 до 80%. В 1993 г. во время эпидемии краснухи 2/3 заболевших были старше 15 лет, а число случаев СВК только в Афинах составило 25, что намного выше уровня прежних лет. Так что только массовая вакцинация девочек-подростков на первом этапе позволяет быстро уменьшить численность восприимчивых молодых женщин, снизив риск СВК в ближайшем будущем.

Сейчас в ряде регионов для вакцинации подростков используют ассоциированную вакцину корь-краснуха-паротит (Приорикс, MMR), что иногда вызывает опасения у родителей тех детей, которые уже были дважды привиты от кори. Хочу их успокоить: еще одна доза вакцины иммунному ребенку никак навредить не может, так как вирус мгновенно инактивируется антителами; а польза от такой прививки очевидна: во-первых, новая доза вакцины «подхлестнет» иммунитет, если он угасает, и, во-вторых, если предыдущие прививки почему-то не сработали, ребенок привьется этой дозой.

Так что давайте пока сосредоточимся на прививках девочек и молодых женщин, а рутинную вакцинацию против краснухи детей в год и шесть лет введем тогда, когда будет решен вопрос о централизованном обеспечении вакциной. Высокий уровень охвата прививками против кори не оставляет сомнения, что мы достигнем в России и высокого уровня охвата прививками против краснухи и паротита.

И последнее. Прививки против краснухи школьниц проводятся далеко не везде, поэтому, если у вас они еще не начаты, проявите инициативу, попробуйте заинтересовать других родителей, органы власти, организуйте вакцинацию в школах. Ведь речь идет о небольших затратах - 20-30 рублей, которые застрахуют вас в будущем от рождения внуков-инвалидов. А органы здравоохранения всегда помогут с организацией вакцинации.


ОБ ЭПИДЕРМИЧЕСКОМ ПАРОТИТЕ
Эту болезнь - свинку - знают все. У детей она выглядит достаточно безобидно. Но у некоторых свинка протекает с поражением мозговых оболочек - менингитом, что малоприятно, и хотя менингит этот серозный - доброкачественный - больной подвергается неприятному обследованию (люмбальная пункция), да и лечение (до установления диагноза) проводят обычно весьма энергично. Самое неприятное то, что, как и некоторые другие детские инфекции, паротит у подростков и взрослых часто дает осложнения, в том числе поражение поджелудочной и половых желез (панкреатит, орхит, оофорит). Вряд ли надо убеждать читателя, что привиться от паротита проще, чем бояться этих неприятностей.

Раньше без достаточных оснований вакцину против паротита вводили отдельно от коревой. Сейчас обе вакцины вводятся одновременно в возрасте 1 года и 6 лет; более удобно применение тривакцины, в состав которой входит и вакцина против паротита.


КАК ИДЕТ БОРЬБА С ГЕПАТИТОМ В?
Пока не очень активно, и основное препятствие - это отсутствие денег на закупку вакцины. До сих пор за счет федеральных средств удалось обеспечить вакциной только группы риска, в первую очередь новорожденных от матерей - носителей инфекции (эти дети на 70-80% обречены стать пожизненными носителями вируса, не считая опасностей, связанных с хроническим гепатитом).

Но тем не менее сдвиги во многих регионах есть; они обусловлены все большим пониманием важности проблемы. Ее неотложность связана с быстрым распространением эпидемии гепатита В среди подростков из-за распространения наркомании и моды на беспорядочные половые связи. В некоторых городах заболеваемость подростков достигает фантастических цифр - до 800-1000 на 100 000, и это только явные, желтушные формы. А ведь на каждый желтушный случай гепатита В приходится 3-10 безжелтушных!

Единственная преграда эпидемии - вакцинация, и на ее проведение местные бюджеты стали выделять средства. Кое-где эта работа идет гладко, в других регионах - лишь после того, как местные власти убедятся в том, что гепатит В не только заражает, но и убивает подростков. Еще мало где стали вакцинировать и всех новорожденных, пионером явился далеко не самый богатый подмосковный город Ивантеевка, где уже третий год вакцинируются от гепатита В все новорожденные и 13-летние подростки. И надо сказать, местные власти довольны, они поняли, что это самые эффективные вложения в здоровье своих жителей.

Стоимость одной дозы вакцины - около 100 рублей, и многие родители готовы идти на эти расходы. В ряде регионов работают коммерческие центры вакцинации, но там прививка в 2-3 раза дороже из-за налогов, аренды помещения и т.д. Поэтому важно добиться, чтобы продажа вакцины была организована в аптеке (лучше - в аптечном киоске поликлиники) и чтобы ее можно было бесплатно ввести в прививочном кабинете. К сожалению, нередко органы здравоохранения противятся такой организации, пользуясь разными отговорками.

В некоторых регионах организуют и школьные программы вакцинации, используя в дополнение к средствам родителей выделяемые из бюджета средства. В Челябинске родители оплачивали только первую прививку, две другие дозы оплатил горздрав; таким образом удалось привить более 80% школьников.

А вы привили своих детей? Если нет, то подумайте, как это лучше сделать. Может, заинтересовать местных депутатов?


ЕСТЬ ВАКЦИНА И ОТ ГЕПАТИТА А
Гепатит А - острое заболевание, распространяющееся, как и другие кишечные инфекции, фекально-оральным путем. В странах с низким санитарно-гигиеническим стандартом жизни гепатитом А болеют в основном дети раннего возраста; поскольку заболевание оставляет пожизненный иммунитет, взрослые болеют гепатитом А крайне редко. Маленькие дети болеют легко, с большим числом безжелтушных форм, осложнения и переход в хроническую форму при этом не наблюдаются. С улучшением гигиенических условий жизни маленькие дети заболевают редко, а заболеваемость сдвигается на подростковый и взрослый возраст, причем она носит характер вспышек - пищевых, при попадании вируса в продукты, или водных, когда инфицируются водоемы. Снижению заболеваемости гепатитом А способствует и его профилактика путем введения иммуноглобулина контактным лицам.

В России в последние 2-3 года наблюдается снижение заболеваемости гепатитом А (в 1997 г. - 50 на 100 000 населения, в 1998 г. - 34, за 8 мес. 1999 г. - 15). Но такое снижение заболеваемости радует мало, поскольку увеличение неиммунной прослойки населения обещает очередной эпидемический подъем заболеваемости. Дело в том, что сейчас дети до 15 лет составляют менее половины заболевших, что свидетельствует о происшедшем сдвиге заболеваемости на более поздний возраст. А во взрослом возрасте заболевание, хотя также не дает хронических форм, протекает намного тяжелее, чем в детстве, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев.

Очевидно, что в условиях низкой заболеваемости гепатитом А в ожидании ее эпидемического подъема введение вакцинации было бы весьма своевременной мерой. Высокая стоимость вакцины (более 10 долларов за дозу), однако, препятствует включению ее в вакцинальный календарь. Массовая вакцинация не проводится ни в одной стране, пока что обязательная вакцинация против гепатита А введена лишь в ряде штатов США, хотя Минздрав США призвал сделать это все штаты.

Вакцина против гепатита А производится в России, лицензировано и несколько зарубежных вакцин. Вакцинацию проводят детям начиная с года. Вводят одну дозу (после чего иммунитет наступает через две недели); для закрепления иммунитета вакцину вводят повторно через 6-12 месяцев, после чего остается пожизненный иммунитет. Думаю, что семьи, располагающие средствами, должны подумать о прививках своим детям и себе (если взрослые в этих семьях еще не болели желтухой).

Прививки особо показаны тем, кто направляется в районы с высоким уровнем передачи гепатита А, - туристам или работающим по контракту. Прививают военнослужащих, например в Чечне. Показаны прививки медицинским работникам, воспитателям детских дошкольных учреждений, работникам общественного питания. Особо надо сказать о больных с хроническими заболеваниями печени (в том числе о носителях вируса гепатита В), у которых гепатит А протекает тяжело.

Вакцинация в небольших населенных пунктах или коллективах позволяет быстро прекратить вспышку гепатита А.

А вот от гепатита С пока что вакцину создать не удалось, хотя разработки ведутся во многих странах. Это связано с тем, что гепатит С, как и гепатит В, передается с кровью, как и гепатит В, он часто переходит в хроническую форму. Инфицированность гепатитом С растет, так что потребность в вакцине есть. Но ее сложно изготовить, так как вирус, вызывающий это заболевание, изменчив и генетикам пока не удалось найти ген общего для всех разновидностей этого вируса.